- 丨澤美小編
- 丨2019-09-08
- 丨*次
- 丨 關(guān)節(jié)鏡
關(guān)節(jié)鏡技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）重建手術(shù)，臨床效果滿意。但隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的普及，術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)內(nèi)積血、感染等并發(fā)癥的報(bào)道也日漸增多，其中術(shù)后關(guān)節(jié)感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、慢性骨髓炎等破壞性結(jié)局，臨床醫(yī)師需高度重視。本文圍繞關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染的流行病學(xué)、病因、診斷、治療及預(yù)后等的現(xiàn)狀和研究熱點(diǎn)進(jìn)行綜述。
流行病學(xué)
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關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后關(guān)節(jié)感染并不常見，發(fā)生率臨床報(bào)道不一。國外最近幾項(xiàng)大宗病例研究中，Salzler等[5]對92565次膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的調(diào)查結(jié)果顯示，總體并發(fā)癥發(fā)生率為4.7%，后交叉韌帶重建（20.1%）和ACL重建（9.0%）手術(shù)的發(fā)生率較高，其中感染發(fā)生率為0.84%；Haqino等的前瞻性研究結(jié)果表明，2623例關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.27%，其中膿毒性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為0.08%；英國一項(xiàng)針對關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后并發(fā)癥的回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，0.25%（35/13941）的ACL重建術(shù)后患者需對感染的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行手術(shù)處理。國內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下ACL重建感染率（0.42%～4.9%）總體高于國外，其原因可能與手術(shù)室環(huán)境、移植物來源、消毒保存和運(yùn)輸、手術(shù)操作及圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用等因素密切相關(guān)。
相關(guān)影響因素
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● 術(shù)前因素
主要包括患者全身或局部抵抗力低下（如高齡、長期服用激素、使用免疫抑制劑、肝功能不全、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等），周身及局部存在感染灶，關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，關(guān)節(jié)既往手術(shù)史等。術(shù)前需綜合評估患者是否具有手術(shù)指征，有感染病灶的患者應(yīng)待炎癥控制后再行手術(shù)治療。對于較為復(fù)雜的手術(shù)，術(shù)前可合理使用預(yù)防性抗生素。至于具體選擇何種抗生素，需要根據(jù)藥物成本和當(dāng)?shù)氐奈⑸飳W(xué)特點(diǎn)確定。一般認(rèn)為，預(yù)防性用藥需選擇敏感性高的抗生素，如萬古霉素、左氧氟沙星、頭孢呢酮/舒巴坦、利福平等；盡量避免選用頭孢唑啉和頭孢呋辛，而氨芐西林/舒巴坦、第三代頭孢（如頭孢他啶）及第四代頭孢類抗生素等對革蘭陰性菌敏感性較低，需慎重選擇。
● 術(shù)中因素
術(shù)中影響因素主要包括手術(shù)時(shí)間、止血帶應(yīng)用時(shí)間、切口暴露時(shí)間、軟組織剝離程度、關(guān)節(jié)腔是否注射類固醇激素以及是否有空氣污染、手術(shù)人員無菌觀念、手術(shù)參觀人數(shù)等，亦有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)感染與器械、植入物、固定方式等因素有一定關(guān)系。
移植物因素是目前關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)之一。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，它是導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染的重要原因之一；而相對于一過性使用并撤出的手術(shù)器械，長期植入物的“污染程度”對于是否出現(xiàn)術(shù)后感染似乎起著更為決定性的作用。就關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)而言，自體和異體移植物的應(yīng)用會(huì)否增加術(shù)后關(guān)節(jié)感染率，目前存在爭議。
● 術(shù)后因素
引流管逆行感染有學(xué)者認(rèn)為，放置引流管可減輕術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血，降低術(shù)后感染的發(fā)生率；而Matava等的研究結(jié)果則表明，放置引流管和未放置引流管的患者感染率分別為0.27%和0.1%，術(shù)后引流管放置時(shí)間過長易引起逆行性感染。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為引流管應(yīng)常規(guī)放置，但需注意拔管時(shí)機(jī)，當(dāng)術(shù)后次日引流量低于70mL時(shí)即可拔管，最遲也需在48～72h內(nèi)拔管。
圍手術(shù)期關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用臭氧、透明質(zhì)酸等藥物是治療膝關(guān)節(jié)損傷的常用方法，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化及減輕局部受損組織缺氧的作用，能夠有效緩解癥狀、改善功能、提高生存質(zhì)量，但關(guān)節(jié)腔反復(fù)穿刺、穿刺間隔留針、無菌操作不規(guī)范等易引起關(guān)節(jié)內(nèi)感染。對于術(shù)后癥狀較輕、關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不嚴(yán)重的患者，一般可采取每日關(guān)節(jié)穿刺間斷抽吸、沖洗，抽凈關(guān)節(jié)積液后再用100mL慶大霉素生理鹽水溶液沖洗，短期療效可靠；但術(shù)后長時(shí)間沖洗同樣可能導(dǎo)致逆行性感染，建議控制在5～12d為宜。
診 斷
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關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)感染的診斷方法很多，但靈敏性和特異性均不甚理想。在臨床實(shí)際工作中，要對術(shù)后關(guān)節(jié)感染，尤其是晚期或隱匿關(guān)節(jié)感染做出準(zhǔn)確、及時(shí)的診斷并非易事，延誤診斷者也并非少見，應(yīng)根據(jù)病史、癥狀與體征、病程演變、血液學(xué)檢查、病理學(xué)檢查、關(guān)節(jié)液培養(yǎng)結(jié)果等進(jìn)行綜合分析。
● 癥狀與體征
典型的術(shù)后關(guān)節(jié)化膿性感染表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、局部紅腫、切口滲液、局部皮溫增高等；不典型者常隱匿發(fā)病，可能術(shù)后數(shù)月或數(shù)年才出現(xiàn)相關(guān)癥狀，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛癥狀輕微，改變姿勢后癥狀無緩解，但使用抗生素可減輕，無高熱和全身中毒癥狀。由于大多數(shù)患者術(shù)后早期亦有上述表現(xiàn)，一般在72h內(nèi)緩解，因此這些征象不能作為術(shù)后關(guān)節(jié)感染的確診依據(jù)。但對于長時(shí)間出現(xiàn)上述征象，甚至逐漸加重者，應(yīng)高度懷疑感染的可能性。
● 血液檢查
白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例升高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）陽性。臨床上一般對疑有術(shù)后關(guān)節(jié)感染的患者進(jìn)行CRP和血沉監(jiān)測，一方面有助于診斷感染，另一方面還可以評估治療效果。但由于術(shù)后感染的大宗病例報(bào)道相對較少，CRP和血沉用于診斷和監(jiān)測術(shù)后關(guān)節(jié)感染的界值仍不明確。
● 關(guān)節(jié)液檢查
感染早期關(guān)節(jié)液一般呈淡紅色、血性、稀薄狀，易與術(shù)后正常血性關(guān)節(jié)液相混淆，但隨著時(shí)間的推移，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闇啙帷⒛撔浴⒊砗駹睿袝r(shí)呈黃色，實(shí)驗(yàn)室檢查提示多形核白細(xì)胞濃聚、中性粒細(xì)胞比例升高、葡萄糖濃度降低。關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)是最有說服力的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果陽性者可明確診斷。常見致病菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、胨鏈球菌及腸桿菌屬等，其他致病菌還有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、丹毒絲菌、丙酸桿菌、小韋榮菌及產(chǎn)氣莢膜梭菌等。但由于應(yīng)用抗生素、培養(yǎng)條件限制及致病菌活性等原因，關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)容易出現(xiàn)假陰性，因此對于細(xì)菌培養(yǎng)陰性者亦不能完全除外細(xì)菌感染的可能。
此外，對于細(xì)菌培養(yǎng)陰性、術(shù)后有明確急性滑膜炎癥狀者，還要考慮骨碎屑、沖洗液、手術(shù)操作刺激等導(dǎo)致滑膜無菌性炎癥的可能；亦應(yīng)考慮真菌感染和結(jié)核分枝桿菌感染的可能。真菌感染在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)感染中比較罕見。傅捷等的研究中真菌感染的檢出率為5.5%，主要以白色念珠菌為主，作者認(rèn)為，雖然真菌的檢出率低，但考慮到治療上的困難，建議常規(guī)行關(guān)節(jié)液真菌感染培養(yǎng)，并采用多個(gè)樣本、長期培養(yǎng)、特殊染色及PCR技術(shù)等來增加診斷的準(zhǔn)確性。Nag等報(bào)道1152例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，8例（0.69%）術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)結(jié)核感染。盡管結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查陽性是確診結(jié)核感染的依據(jù)，但兩者陽性率均不高，若患者高度懷疑結(jié)核但實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果又均為陰性，則應(yīng)反復(fù)進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)或行病理活組織檢查及DNA-PCR檢查。
二次關(guān)節(jié)鏡探查及病理活組織檢查關(guān)節(jié)鏡探查示滑膜增生、肥大、充血，關(guān)節(jié)粘連及膿胎覆蓋等；病理檢查結(jié)果提示滑膜化膿性炎改變或結(jié)核性改變。
● 其他方法
早期X線片檢查常無骨質(zhì)改變，一般在發(fā)病后2周才開始表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，骨松質(zhì)內(nèi)可見微小的斑片狀破壞區(qū)和軟組織腫脹陰影；若感染控制不佳，數(shù)周后常出現(xiàn)骨皮質(zhì)蟲蝕樣破壞、骨質(zhì)脫鈣及周圍軟組織腫脹，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)病理性骨折。但影像學(xué)檢查具有滯后性，不能根據(jù)其結(jié)果除外感染的診斷，早期攝片僅作為參考及后期對照。靜脈注入2.5～4mL67Ga、48h后進(jìn)行閃爍掃描是診斷關(guān)節(jié)深部感染的一種方法。
治 療
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治療ACL重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染的主要目的在于徹底消除感染，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨及植入物，維持膝關(guān)節(jié)功能。早期干預(yù)、清創(chuàng)后持續(xù)沖洗引流、足療程使用敏感抗生素、石膏或支具制動(dòng)及合理功能鍛煉等一系列措施均有助于提高術(shù)后關(guān)節(jié)感染的治療效果。
● 合理用藥
抗生素適用于致病菌毒力差、對抗生素敏感者。藥敏試驗(yàn)是合理有效使用抗生素藥物的重要依據(jù)。國內(nèi)相關(guān)藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示，頭孢唑啉和頭孢呋辛對凝固酶陰性葡萄球菌和耐甲氧西林葡萄球菌耐藥情況嚴(yán)重，普通第三、四代頭孢類抗生素對革蘭陰性菌耐藥較嚴(yán)重，對革蘭陽性菌敏感率高的藥物有萬古霉素、利奈唑胺、利福平，對革蘭陰性菌敏感率高的藥物有阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、碳青霉烯類。
至于抗生素的給藥時(shí)機(jī)和劑量，Kim等認(rèn)為，對高度懷疑或確診病例應(yīng)及早根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，并結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整用藥，待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常后3d停用抗生素；Viola等報(bào)道抗生素使用5～30d（平均14.4d）后癥狀緩解；Monaco等的研究結(jié)果表明，抗生素使用6周后可獲得滿意的臨床效果；Burks等指出，靜脈注射抗生素治療關(guān)節(jié)鏡下ACL術(shù)后感染效果良好。但需要注意的是，抗生素治療盡管無需再次手術(shù)，治療費(fèi)用相對較低，患者易于接受，但并不能徹底清除炎性病灶，長期應(yīng)用還可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)和菌群失調(diào)，因此對于慢性感染者應(yīng)聯(lián)合清創(chuàng)、灌洗等其他措施，以提高臨床療效。
● 關(guān)節(jié)清創(chuàng)、減壓
及時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)清創(chuàng)并輔以適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)減壓可有效減少感染誘發(fā)的其他嚴(yán)重并發(fā)癥。Judd等建議采用關(guān)節(jié)鏡灌洗和關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的纖維粘連，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔沖洗及滑膜清理，以有效清除導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織纖維化的炎癥因子，避免關(guān)節(jié)軟骨及軟組織因素引起的關(guān)節(jié)僵硬，降低術(shù)后關(guān)節(jié)強(qiáng)直的風(fēng)險(xiǎn)，對預(yù)后康復(fù)有重要意義。
● 移植物處理
如前所述，大部分學(xué)者認(rèn)為移植物是導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染的重要原因之一，經(jīng)相應(yīng)治療后感染癥狀和體征如無明顯緩解或持續(xù)存在，應(yīng)予二次手術(shù)取出移植物。
康復(fù)訓(xùn)練
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關(guān)節(jié)感染早期需要制動(dòng)，但為了防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連及盡可能保留關(guān)節(jié)功能，感染一旦控制則需早期進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。急性期病變關(guān)節(jié)局部治療后即可做持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而急性炎癥消退3周后可鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。Monaco等認(rèn)為，在長療程抗生素（6周）、關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)、保留移植物和內(nèi)固定物的基礎(chǔ)上，適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有助于提高療效；王寧等[35]的研究結(jié)果也證實(shí)，ACL術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染患者及早行關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)，結(jié)合抗生素治療，輔以積極有效的功能康復(fù)，可以取得很好的臨床效果。
綜上所述，導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染的因素很多，臨床上尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期診斷是關(guān)鍵和難點(diǎn)，治療方案的選擇需從多方面、個(gè)體化考慮，把握好治療原則，早期進(jìn)行干預(yù)可提高療效，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。
